Inschrijving

Naam
Voornaam
Straat en huisnummer
Postnummer
Gemeente
Telefoonnummer
GSM nummer
E-mail adres
Geboortedatum
Rijksregisternummer
Nationaliteit
Geslacht
 Man Vrouw
Naam partner
Voornaam partner
Beroepscategorie
Ploeg
Wielertoerist
 Wielertoerist
Mountainbiker
 Mountainbiker
Soort vergunning

Individuele vergunning of
Familievergunning

Inschrijvingsgeld
Zie hieronder

zal cash betalen
zal overschrijven op rekening BE84 8538 5208 9559
Wielerclub Oekene vzw
p/a Ten Hove 6
8800 Roeselare
met vermelding van naam + inschrijvingsgeld

Opmerkingen
Deze gegevens worden opgenomen in het gegevensbestand van Wielerclub Oekene vzw.
Meer info ivm. gegevensverwerking

Soort lid
WT
WT & MTB
MTB
Gewoon lid – individuele vergunning
€ 60,00
€ 60,00
€ 40,00
Gewoon lid – vanaf 2de lid in hetzelfde gezin
€ 15,00
Leerling of student – individuele vergunning
€ 30,00
Leerling of student - vanaf 2de lid in hetzelfde gezin Bvb. Zoon, dochter, ...
€ 10,00
Familievergunning: 1 effectief lid, rest van het gezin verzekering + vergunning
+ € 5,00
Bijkomend voor nieuwe leden: een basispakket kledij (met een waarde van € 185,00)
+ € 100,00